Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP; Vorsitzender: Prof. Dr. med. H.-J. Möller)

Psychopharmakotherapie 5/3 (1998) 93, Psycho 24 (1998) 373-374

Depressionen, Angstkrankheiten und Schizophrenien sind häufig, die Lebenszeitprävalenz beträgt insgesamt ca. 15% der Bevölkerung. Diese Krankheiten nehmen bei 50-100% einen chronischen oder chronisch-rezidivierenden Verlauf. Ca. 15% aller depressiv Kranken und ca. 13% der schizophren Kranken sterben durch Suizid. In der Routineversorgung werden aus unterschiedlichen Gründen bei weitem nicht alle therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft. Dies kann u.a. daran abgelesen werden, daß nur ca. 20% der Depressionen eine adäquate Therapie erhalten. Bei der Schizophrenie liegt die Rezidivate in der Routinebehandlung mit ca 50% innerhalb eines Jahres nur wenig unter dem Spontanverlauf (ca 70%) und weit über den in kontrollierten Studien erreichbaren Rezidivraten (ca 15%). Angesichts der mit diesen Krankheiten verbundenen Leiden und Risiken ist eine optimale Therapie von größter Bedeutung. Hierbei spielen Antidepressiva und Neuroleptika eine zentrale Rolle.

Die in den 50er und 60er Jahren entdeckten "klassischen" Psychopharmaka sind auch heute unverzichtbar. Gerade in den letzten Jahren sind eine Reihe neuer Antidepressiva und Neuroleptika eingeführt worden, die bezüglich Arzneimittelsicherheit und Verträglichkeit Fortschritte darstellen. Der Vorteil der neuen Antidepressiva liegt darin, daß sie bei zumindest statistisch im allgemeinen vergleichbarer Wirksamkeit kaum autonome und kardiovaskuläre Nebenwirkungen (dafür allerdings andere Nebenwirkungen) und eine größere therapeutische Breite aufweisen. Letzteres kann bei suizidalen Kranken von Bedeutung sein. Der Vorteil der neuen Neuroleptika liegt darin, daß sie weitgehend frei von extrapyramidalmotorischen Wirkungen sind und möglicherweise besser auf die Negativsymptomatik schizophrener Psychosen wirken. Die gegenüber älteren Substanzen verbesserte Verträglichkeit ist angesichts der notwendigerweise längerfristigen Therapie ein echter Fortschritt, auch im Interesse besserer Compliance und damit besserer Effizienz. Eine schlüssige Beurteilung der Arzneimittelsicherheit neuer Substanzen bezüglich seltener Nebenwirkungen ist natürlich erst mit zunehmender Zeit nach Einführung möglich.

Die Akzeptanz der Medikation ist gerade bei psychischen Krankheiten für den Therapieerfolg von besonderer Bedeutung. Die therapeutische Wirkung entwickelt sich in der Behandlung akuter Krankheitsepisoden nur allmählich ("Wirklatenz"). Der Kranke muß also die Medikamente einnehmen, ohne darin durch unmittelbare Linderung seiner Beschwerden bestärkt zu werden. Der häufig chronisch-rezidivierende oder gar chronische Verlauf bedarf oft einer Langzeit-Therapie, die der Patient besser akzeptiert, wenn sie weitgehend nebenwirkungsfrei ist.

Die neuen Psychopharmaka sind u.a. wegen der Entwicklungskosten teurer als die traditionellen Psychopharmaka, für die meist auch Generika angeboten werden und deren Preis durch Festbeträge diktiert wird. Bei den neuen Antidepressiva liegen die Tagesbehandlungskosten 3-5fach über denen der Trizyklika der ersten Generation, bei den neuen Neuroleptika 5-8fach über denen der konventionellen. In einigen angloamerikanischen Ländern wurden Kosten-Nutzen-Analysen gerechnet, wonach die höheren Tagesbehandlungskosten durch Ersparnis bei anderen direkten (z.B. Hospitalisierung) und indirekten Krankheitskosten zumindest kompensiert würden.

Die oft bessere Verträglichkeit der neuen Substanzen kann durchaus Grund genug für ihre Verordnung bei vielen Patienten sein. Davon bleibt unberührt, ob die bessere Verträglichkeit auch wie erhofft durch bessere Compliance zu besserer Wirksamkeit dank geringerer Abbruchraten in der Routinebehandlung beiträgt und sich damit tatsächlich andere Krankheitskosten einsparen lassen. Noch gilt die Vorschrift des Sozialgesetzbuchs, daß jedem Kranken die notwendige Therapie zu gewähren ist, so daß trotz des Wirtschaftlichkeitsgebots eine bessere, wenn auch ggf. nur besser verträgliche Therapie nicht allein aus Kostengründen vorenthalten werden darf.

Die höheren Tagesbehandlungskosten werfen angesichts von Praxisbudgets und Richtgrößen aktuell ganz reale Probleme auf: Budgets und Richtgrößen orientieren sich an historischen Daten. Die in einzelnen KVen bereits avisierten Richtgrößen berücksichtigen also nicht die höheren Kosten der neuen Pharmaka. Sie berücksichtigen als historische Fortschreibungen nicht einmal das Ausmaß der historischen Unterbehandlung psychisch Kranker. Sie blockieren also auch die Umsetzung moderner therapeutischer Leitlinien. So läßt sich z.B. mit einer Richtgröße von ca 77 DM (Bayern) nicht einmal die antidepressive Therapie mit dem billigsten Generikum finanzieren, wenn die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft für eine depressive Episode eine 6-18monatige Therapie empfiehlt, die vorgesehene Richtgröße aber kaum eine 70tägige Therapie erlaubt. Ob der "Fallmix" einer durchschnittlichen Nervenarztpraxis hier einen Ausgleich bewirkt, ist mehr als fraglich.

Die Auswahl zwischen traditionellen und neuen Psychopharmaka muß sich auch künftig an der medizinischen Indikation orientieren können und darf nicht von Kostengesichtspunkten diktiert werden. Das wäre Rationierung, der sich gerade psychisch Kranke u.a. angesichts ihrer finanziell eher ungünstigen Bedingungen kaum durch Selbstzahlung entziehen könnten.