Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP)
N. Nedopil, J. Aldenhoff, F. Hohagen, J. Fritze

Der Entwurf eines 3. Gesetzes zur änderung des Betreuungsrechts soll, wie vom Bundesgerichtshof in seinem Beschluss vom 17.03.2003 angeregt, das Institut der Patientenverfügung gesetzlich verankern. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hat den Beschluss des Bundesgerichtshofs anderenorts (Der Nervenarzt 74 (2003) 629-631) kommentiert. Diese Kommentierung war angezeigt, da der Beschluss des Bundesgerichtshofs der Frage lebensverlängernder Maßnahmen bei Verlust der Einwilligungsfähigkeit galt, Einwilligungsunfähigkeit aber auch unabhängig von lebensbedrohenden Krankheiten eintreten und auch für diesen Fall Vorsorge in Form einer Patientenverfügung getroffen werden kann.

Die gesetzliche Verankerung der Patientenverfügung ist grundsätzlich zu begrüßen. Durch sie wird die für ärzte, Betreuer und Bevollmächtigte, ggf. auch für Angehörige schwierige Entscheidung in Konfliktlagen, die im Umgang mit einwilligungsunfähigen Patienten auftreten können, erleichtert. Der Vorschlag entspricht im Prinzip dem von verschiedenen Seiten (siehe auch Nedopil, N. ,2000, Forensische Psychiatrie 2. Auflage Stuttgart, New York: Thieme., S. 38) empfohlenen Vorgehen. Danach wird das Grundrecht auf Selbstbestimmung dahingehend konkretisiert, dass der geschäftsfähige und einwilligungsfähige Mensch verbindliche Entscheidungen über ärztliche Behandlungen oder deren Unterlassen vorsorglich auch für jenen Zustand oder Zeitpunkt treffen kann, in welchem er voraussichtlich nicht oder nicht mehr geschäfts- oder einwilligungsfähig ist. Dieses Vorgehen wird auch in einigen psychiatrischen Kliniken in der Form praktiziert, dass nach der Besserung einer Psychose, wenn der Zustand der Geschäfts- und Einwilligungsfähigkeit wieder erreicht ist, der/die Patient/in nach Information und Beratung bezüglich der in Rede stehenden Krankheit und ihrer Behandlungsmöglichkeiten durch einen Arzt eine Verfügung darüber verfasst, wie er/sie bei einer etwaigen erneuten Episode, in welcher er/sie nicht einwilligungsfähig ist, behandelt werden will.

Der Gesetzentwurf wird den besonderen Bedingungen solcher Patientenverfügungen für den Fall einer psychischen Krankheit, die mit Einwilligungsunfähigkeit einhergeht, unzureichend gerecht, indem er - zumindest im Tenor des Gesetzentwurfes und der amtlichen Begründung - einseitig auf lebensbedrohliche Krankheiten oder mit der Gefahr schwerer und anhaltender gesundheitlicher Schäden verbundene Krankheiten abhebt. Darüber hinaus scheint der Gesetzentwurf zumindest implizit davon auszugehen, dass regelhaft eine Betreuung oder - neben der Patientenverfügung - eine Vorsorgevollmacht besteht. Zumindest letzteres müsste dann aber im Gesetzentwurf explizit festgelegt werden. Das aber würde das Selbstbestimmungsrecht einschränken, indem die vorsorglichen Festlegungen an die Beauftragung eines Bevollmächtigten gebunden würde. Eine Patientenverfügung sollte aber aus sich selbst heraus bindende Wirkungen entfalten können, soweit die Verfügung - wie im Gesetzentwurf zutreffend niedergelegt - auf die konkrete Situation zutrifft. Eine Patientenverfügung kann auch von einem nicht Betreuten erstellt werden und relevant werden, wenn noch keine Betreuung eingerichtet ist und - wegen eingetretener Einwilligungsunfähigkeit - keine Vollmacht mehr erteilt werden kann.

Der Gesetzentwurf grenzt in § 1901a (neu) die Tragweite einer Patientenverfügung grundsätzlich und mit gutem Grund ein, indem die Verfügung auf die konkrete Situation zutreffen muss. Allerdings ist die Eingrenzung auf "bestimmte Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe" bezüglich des Wortes "bestimmte" in einer Weise uneindeutig, die in der Praxis die Umsetzung des dahinter stehenden Willens des Gesetzgebers unmöglich machen kann. Soll hier das Wort "bestimmte" bedeuten, dass die Verfügung im Detail die Untersuchungen, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe abschließend festlegen soll? Das wäre unmöglich, schon allein deshalb, weil angesichts des medizinischen Fortschritts Untersuchungs- und Behandlungsverfahren sowie Eingriffe gemeint sein könnten, die heute noch gar nicht absehbar sind.

Eine Entscheidung über eine medizinische Behandlung oder deren Unterlassen ist von vielen, auch situativen Faktoren abhängig, die vor der Entscheidung zwischen Arzt und Patient erörtert werden und die unter Umständen eine früher festgelegte Überzeugung eines Patienten relativieren. Dies erfordert eine Flexibilität bezüglich der Entscheidungsmöglichkeiten, der durch rigide gesetzliche Vorgaben allzu enge Grenzen gesetzt werden. Darüber hinaus sollte bedacht werden, dass ärztliche Entscheidungen oft unter Zeitdruck und - auf Seiten des Betroffenen - unter psychischer Belastung stattfinden und neben den gesetzlichen Vorgaben von einer Vielzahl anderer Faktoren abhängen. Ein kompliziertes, gesetzliches Regelwerk kann diesen Entscheidungsprozess beeinträchtigen und u.U. zur "Nicht-Entscheidung" führen. Gesetzliche Regelungen sollten sich deshalb auf das wirklich Notwendige beschränken und möglichst einfach und klar formuliert sein, wenn sie in kritischen Situationen handlungsrelevant bleiben sollen.

Bei psychisch Kranken ergibt sich darüber hinaus die Schwierigkeit, wie festgestellt werden kann, ob die Patientenverfügung in einem Zustand gefertigt wurde, in welchem der Betroffene tatsächlich einwilligungsfähig war - und in welchem Zustand er war, als er eine evtl. vorhandene Patientenverfügung widerrufen hat. Insofern wäre es sinnvoll, die Gültigkeit von Patientenverfügungen, die mehr als grundsätzliche Entscheidungen, wie "Schmerzbekämpfung vor Lebensverlängerung" enthalten, von eine ärztlichen Beratung und der fachlichen Feststellung der Einwilligungsfähigkeit abhängig zu machen.

Die dargestellten Anregungen könnten in den Gesetzentwurf integriert werden, indem § 1901a BGB wie folgt gefasst wird:

(1) Eine Patientenverfügung, in welcher der Wille zu Untersuchungen des Gesundheitszustandes, zu Heilbehandlungen oder zu ärztlichen Eingriffen für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit geäußert wird, gilt bei Einwilligungsunfähigkeit fort, falls keine konkreten Anhaltspunkte vorliegen, dass die Patientenverfügung widerrufen wurde. Eine Patientenverfügung ist bindend, wenn sie eine Einwilligung oder Nichteinwilligung in Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe enthält, die sinngemäß auf die konkrete Situation zutrifft.

(2) Patientenverfügungen, die Einzelheiten einer Behandlung oder Nicht-Behandlung festlegen, bedürfen des Nachweises einer ärztlichen Beratung und der Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen zum Zeitpunkt der Abfassung der Verfügung.

(3) Ein Betreuer oder Bevollmächtigter hat den in einer Patientenverfügung geäußerten Willen zu beachten und die darin getroffenen Entscheidungen zu vertreten, soweit ihm dies zumutbar ist. Das gilt auch dann, wenn eine Erkrankung noch keinen tödlichen Verlauf genommen hat.

Darüber hinaus wäre es wünschenswert, dass sich die amtliche Begründung auch mit Fragen der Tragweite von Patientenverfügungen, die auch der ärztlichen Behandlung bei psychischen Krankheiten, d.h. ohne unmittelbare Gefahr, dass der Betroffene stirbt oder schweren und anhaltenden gesundheitlichen Schaden nimmt, auseinandersetzt.

Es ist grundsätzlich zu begrüßen, dass für Willensbekundungen eines Bevollmächtigten stellvertretend für den - einwilligungsunfähigen - Betroffenen die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts nicht erforderlich sein soll. Der Gesetzentwurf grenzt in § 1904 die Tragweite dieser Willensbekundungen eines Bevollmächtigen grundsätzlich und mit gutem Grund ein, indem gefordert wird, dass die Vollmacht die in Rede stehenden Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. Auch hier stellt sich die Frage, wie diese Forderung in der Praxis ausgefüllt werden soll. Der Gesetzentwurf kann so ausgelegt werden, dass jede erdenkliche Maßnahme, zu der eine Vorsorgevollmacht erteilt werden soll, in der Vollmacht/Patientenverfügung aufzulisten wäre. Das ist unmöglich, so dass die gesetzliche Vorgabe ins Leere laufen kann. Dasselbe würde für eine Patientenverfügung gelten, die nicht mit einer Vollmacht verbunden ist. Dem die Patientenverfügung Erlassenden muss die Freiheit zugestanden werden, seinen Willen verbindlich zu bekunden. Der Gesetzentwurf müsste also auch hier eine allgemeinere Formulierung vorsehen, um Auslegungsproblemen im Einzelfall vorzubeugen. Dabei ist selbstverständlich zu beachten, dass die Formulierungen keine Ausweitung über den eigentlichen Willen des Betroffenen hinaus zulässt.

Der Gesetzentwurf scheint für die Fallkonstellation, dass keine Betreuung und keine Bevollmächtigung vorliegt und ein Konflikt zwischen den Willensbekundungen in einer Patientenverfügung und den gemäß des Standes der Wissenschaft medizinisch gebotenen ärztlichen Maßnahmen besteht, keine ausdrücklichen Regelungen vorzusehen. Das erscheint grundsätzlich sachgerecht, indem das Beschwerderecht Dritter unbeschadet bleibt. Allerdings führen die Konkretisierungen in § 69g FGG ("Die Beschwerde ... steht unbeschadet des § 20 dem Ehegatten des Betroffenen, dem Lebenspartner des Betroffenen, denjenigen, die mit dem Betroffenen in gerader Linie verwandt oder verschwägert, in der Seitenlinie bis zum dritten Grade verwandt sind, sowie der zuständigen Behörde zu.") dazu, dass ärzten der Weg verwehrt ist, das Zutreffen von Patientenverfügungen auf eine konkrete Situation vormundschaftsgerichtlich prüfen zu lassen,. Es liegt auf der Hand, dass hier der Arzt u.U. allein und in Rechtsunsicherheit gelassen wird, mit dem Risiko, in Zweifelsfällen entweder Maßnahmen irrtümlich durchzuführen, welche die Patientenverfügung gerade verbieten will, oder solche zu unterlassen, welche die Verfügung eigentlich zulassen will. Um dieses Problem zu lösen, bedürfte es eines Beschwerderechtes auch für den Arzt.