Psychische Störungen zählen zu den häufigsten Krankheiten überhaupt. Mit ca 16% wurden im Jahr 1994 Krankenhausbetten in Deutschland ebenso oft wegen psychischer Krankheiten wie wegen Herz-Kreislauf-Krankheiten belegt. Rund 10% der Kosten für stationäre Behandlung entfallen auf psychische Krankheiten. Dabei sind diejenigen Störungen am häufigsten, bei denen die Wirksamkeit von Antidepressiva belegt ist. Diese tragen mit ca 20% zu den stationären Behandlungskosten bei. Dazu gehören:

Antidepressiva wirken bei Depressionen und auch unabhängig vom Bestehen einer Depression bei verschiedenen Störungen mit Angst. Die antidepressive Psychopharmakotherapie führt in der Routineanwendung bei bis zu 90% der Kranken zur Beschwerdefreiheit. Dies bedeutet allerdings keine Heilung. Keine der verfügbaren Therapieformen für psychische Krankheiten kann bisher Heilung herbeiführen. Immer besteht ein hohes Risiko späteren Wiederauftretens der Beschwerden. Dabei scheint die Zeit bis zum Wiederauftreten der Beschwerden nach Psychotherapie länger als nach antidepressiver Psychopharmakotherapie zu sein. Andererseits ist die Psychotherapie speziell bei der Depression nur in leichteren Fällen wirksam.

Die lindernde Wirkung der Antidepressiva entwickelt sich allmählich, d.h. bis zur Beschwerdefreiheit vergehen einige Tage bis zu einigen Wochen. Damit Beschwerdefreiheit erreicht wird, muß das Antidepressivum kontinuierlich eingenommen werden. Die Geschwindigkeit des Eintritts der vollen Wirkung unterscheidet sich zwischen verschiedenen Störungen. Sie ist am geringsten bei Zwangskrankheit. Manche Antidepressiva haben zusätzlich beruhigende und schlafanstoßende Wirkungen; diese treten unmittelbar mit der Einnahme ein.

Nicht alle Antidepressiva wirken bei allen Störungsformen gleichermaßen: Bei der Zwangskrankheit sind nur Antidepressiva wirksam, die spezifisch den Botenstoff Serotonin beeinflussen. Ansonsten gibt es bisher keinen Beleg, daß ein Antidepressivum anderen in der Wirksamkeit überlegen wäre (sehr wohl unterscheiden sich die Antidepressiva aber in ihren Nebenwirkungsprofilen).

In Placebo-kontrollierten, doppelblinden Studien sind die Erfolgsraten nicht ganz so eindrucksvoll wie in der Routineanwendung. Dies liegt vermutlich an den anderen Bedingungen und Erwartungen von Kranken, die sich zur Teilnahme an solchen kontrollierten Studien bereitfinden. Hier erreichen durchschnittlich 2/3 der Kranken unter dem Antidepressivum und 1/3 unter Placebo eine mehr als 50%ige Besserung. Je leichter eine Störung ist, mit desto ausgeprägterer Wirkung von Placebo ist zu rechnen.

Ob Antidepressiva Suicide verhindern, ist Gegenstand der Forschung. Die in der Regel nur kurzen, ca 6-wöchigen, kontrollierten Studien erlauben hierzu nur sehr begrenzte Aussagen, da akut Suizidgefährdete hier aus ethischen Gründen ausgeschlossen werden und die Beobachtungsdauer zu kurz ist. Nur für das Rezidivprophylaktikum Lithium, das also über Jahre eingenommen wird, ist belegt, daß es Suizide verhindert. Bei einzelnen Antidepressiva gibt es entsprechende Hinweise.

Alle Antidepressiva verursachen bei bis zu 30% unerwünschte Begleitwirkungen. Diese sind meist "nur" subjektiv unangenehm und nicht objektiv gefährlich. Sie werden mit der Dosis und der Geschwindigkeit der Dosissteigerung häufiger. Nur selten zwingen sie zum Absetzen, sie erhöhen aber die spontane Therapieabbruchrate. Die Art der unerwünschten Wirkungen ist typisch für einzelne Substanzgruppen.

Anticholinerge Eigenschaften trizyklischer Antidepressiva und des Maprotilin verursachen Mundtrockenheit, Sehstörungen, diskrete Beschleunigung der Herzfrequenz (<15 Schläge/min), erschwertes Wasserlassen und Verstopfung. Die Lern- und Leistungsfähigkeit wird beeinträchtigt, besonders bei alten Menschen, manchmal bis zur Verwirrtheit.

Weitere vegetative Begleitwirkungen betreffen Hitzewallungen, Frieren, Schwitzen, Finger-Tremor. Appetitsteigerung mit Kohlenhydrathunger und Gewichtszunahme sind wohl der antiserotonergen (5HT2) Wirkkomponente zuzuschreiben.

Die antiadrenergen Eigenschaften der unselektiven Antidepressiva verursachen bei ca 10% körperlich Gesunder eine Störung der Blutdruckregulation (orthostatische Hypotonie), die das Risiko von Sturz mit Verletzungen in sich birgt. Das Risiko einer orthostatischen Hypotonie ist besonders groß bei Herzinsuffizienz.

Die Sedierung kann besonders bei Therapiebeginn auch erwünscht sein, bedeutet aber ein Problem in der ambulanten Therapie (Arbeitsfähigkeit, Straßenverkehr). Bei längerer Gabe entwickelt sich eine partielle Toleranz gegen die Sedierung.

Selten (0.3-0.6%) werden epileptische Anfälle ausgelöst.

Die trizyklischen Antidepressiva und auch Maprotilin sind Antiarrhythmika der Klasse Ia. Die sog. Kardiotoxizität trizyklischer Antidepressiva ist im therapeutischen Bereich kein Problem, sofern nicht bereits eine Reizleitungsstörung vorbesteht.

Typische, wenn auch seltene unerwünschte Effekte einzelner Substanzen (Mianserin, Mirtazapin) betreffen die Blutbildung. Unter Trazodon kann sich ein Priapismus (anhaltende Erektion) entwickeln (1:10000); hiermit hängt wohl die prosexuelle Wirkung von Trazodon zusammen. Die übrigen unselektiven Antidepressiva hemmen eher das sexuelle Interesse und die Potenz.

Selektiv-serotonerge Antidepressiva weisen ein anderes Nebenwirkungsprofil auf. Autonome und kardiovaskuläre Begleitwirkungen fehlen. Typische Nebenwirkungen auch des Venlafaxin sind Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, außerdem mangelnde Beruhigung oder gar Verstärkung von Unruhe. Typisch sind auch Störungen der sexuellen Funktionen, speziell verzögerte Ejakulation. Typisch für Venlafaxin ist ein geringer (2-8 mmHg), dosisabhängiger Blutdruckanstieg.

Nur unter dem irreversiblen MAO-Hemmer Tranylcypromin und nicht unter dem reversiblen Moclobemid muß Diät eingehalten werden.

Da depressiv Kranke einem erhöhten Risiko suizidaler Handlungen ausgesetzt sind, müssen Antidepressiva auch bei Vergiftungen sicher sein. Dieser Forderung entsprechen die neuen Antidepressiva eindeutig besser.

Die Provokation suizidaler Impulse durch Antidepressiva konnte eindeutig ausgeschlossen werden.

Antidepressiva verursachen sicher keine Sucht.

An den Suizidraten, die in 50-80% der Fälle einer Depression anzulasten sind, hat sich trotz der Fortschritte der Psychopharmakotherapie und Psychotherapie nichts geändert.

Entsprechend Erhebungen des Zentralinstituts der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (ZI-KBV) erbringen im ambulanten Bereich Allgemeinärzte und Internisten ca 51% aller psychiatrischen Versorgungsleistungen. Entsprechend der WHO-Versorgungsstudie machen psychische Störungen ca 25% der Klientel dieser Arztgruppe aus. Dabei werden nur bis zu 60% der psychischen Störungen tatsächlich als solche identifiziert, nur <20% psychopharmakologisch behandelt.

Auch ein zwangsläufig grober Vergleich des anhand von Krankheits-Prävalenzen und empfohlener Behandlungsdauer ermittelten Bedarfs an Verordnungen von Antidepressiva (SOLL) mit den tatsächlichen Verordnungen zu Lasten der GKV (IST) zeigt eine deutliche Unterdeckung des Bedarfs bezüglich Lithium und Antidepressiva. Ob die in den letzten Jahren dramatisch wachsende Verordnung von Johanniskraut-Extrakten als pflanzliche Antidepressiva tatsächlich die Unterversorgung reduziert, muß offen bleiben.

Der Befund einer Unterversorgung der Bevölkerung mit Antidepressiva stimmt in der Größenordnung mit der internationalen Literatur überein. Es handelt sich also um ein internationales Problem.

In einer schwedischen Analyse ergab sich, daß nur ein Bruchteil der Suizidtoten zuvor überhaupt (16%) und in hinreichender Dosis (<10%) antidepressiv behandelt worden war. Demgegenüber ist das Problem, daß in ca 15% der Fälle Antidepressiva als Instrument für suizidale Handlungen verwendet werden, von untergeordneter Bedeutung. Für Deutschland ist errechnet worden, daß sich pro Jahr durch Lithium-Verordnung entsprechend international anerkannten Leitlinien ca 200 Suizide verhindern ließen.

Die Gründe für die Unterversorgung liegen z.T. an der schwierigen psychiatrischen Diagnostik, aber auch in der Stigmatisierug und daraus resultierenden geringen Akzeptanz psychischen Krankseins, und schließlich im geringen Ansehen der Psychopharmaka in der Öffentlichkeit. Laut Representativbefragungen favorisieren nur 10-15% der Bevölkerung den Einsatz von Psychopharmaka gegenüber anderen, z.T. nur fraglich wirksamen Therapieformen. Als führende Gründe für das schlechte Ansehen der Psychopharmaka werden Nebenwirkungen, an erster Stelle die Sorge vor Abhängigkeit, und Zweifel an der Wirksamkeit angegeben.

Angesichts der Unterversorgung wurde in den USA 1988 ein nationales Programm zur Verbesserung der Versorgung aufgelegt ("The NIMH depression awareness, recognition and treatment program"). In Schweden (Gotland) wurde 1983-1984 ein Fortbildungsprogramm für Allgemeinärzte durchgeführt und evaluiert. Dabei zeigte sich ein Rückgang der Aufnahmeraten in psychiatrische Krankenhäuser um 50%, die Verweildauer sank, die Suizidrate nahm ab. Nach Ende des Programms kehrten alle diese Parameter zur Ausgangslage zurück. In direktem oder mittelbarem Zusammenhang mit dem WHO-Programm "Gesundheit 2000" werden derzeit in einer Reihe europäischer Staaten entsprechende Interventionsprogramme aufgelegt. Hier hat Deutschland allen Grund mitzuziehen.

Angesichts des rezidivierenden Verlaufs der Krankheiten, bei denen Antidepressiva wirksam sind, wäre die Umsetzung der international akzeptierten Empfehlungen für die Erhaltungstherapie und rezidivprophylaktische Therapie ein großer Erfolg: die antidepressive Therapie ist als Erhaltungstherapie über 6 Monate nach der Remission mit der für die Remission notwendigen Dosis fortzusetzen, entsprechend neuen Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft bis zu 18 Monate.

Bei unipolarer Depression eignen sich Antidepressiva in therapeutischer Dosis auch zur Prophylaxe. Die lebenslange Rezidivprophylaxe ist dann indiziert, wenn sich die erste und bisher einzige Manifestation nach dem 50. Lebensjahr ereignete, oder nach ³ 2 Episoden und einem Ersterkrankungsalter ³ 40 Jahre, oder nach ³ 2 Episoden innerhalb von 5 Jahren, oder nach ³ 3 Episoden.

Bei bipolaren Störungen sind Antidepressiva wegen des Risikos der Provokation einer Manie oder gar der Induktion eines Rapid Cycling (³ 4 Phasen/Jahr) in der rezidivprophylaktischen Therapie kontraindiziert. Entsprechend wäre bei bipolarer Störung die antidepressive Therapie mit Ende der Erhaltungsphase ausschleichend zu beenden bei Fortführung der bereits initial eingeleiteten Prophylaxe mit Lithium. Die Indikation liegt dann vor, wenn der aktuellen Episode innerhalb der vier Vorjahre eine weitere Episode vorausging, entsprechend den Empfehlungen der WHO (1989) nach der 2. Krankheitsepisode.

Trotz der zahlreichen neuen Antidepressiva besteht Innovationsbedarf. Die neuen Substanzen sind nur bezüglich der Verträglichkeit und nicht bezüglich der Wirksamkeit innovativ. U.a. deshalb wurden die 90er Jahre zum "Decade of the Brain" deklariert. Die klinische Entwicklung von Psychopharmaka hat in Deutschland aber mit besonderen Problemen zu kämpfen, die sich u.a. aus ungeklärten haftungsrechtlichen Fragen und ethischen Fragen bei doppel-blinden und Placebo-kontrollierten Studien ergeben.